Вот такого типа Заявление примерно должно быть.
Почему "примерно", потому, что законодательно установленной формы нет. Только перечень сведений, которые должны быть указаны.
P.S. находится в гугле по запросу "заявление по рктс 263" на третьей строчке в разделе "картинки".