Koala

Не подойдет, по моему, такая форма...
Надо ж по пунктам варианты "да" - "нет"...

Или, ежели такая форма, то на каждый вопрос по два варианта ответа...
полтора десятка строчеГ... ну, вроде, люди неглупые все... не запутаются...