[sk_xp]

Можно самому перевести

ну-у-у-у... литовский язык своеобразный ))
боюсь, гуглопереводчик не даст верные варианты, чтоб 1 в 1 с ех1...
а вопрос, наверное, именно в том, чтобы сделать так, как на бланке