Раменское, Аннушка-148, 71 погибший
https://mak-iac.org/upload/iblock/56...t_ra-61704.pdf
3. Заключение
Катастрофа самолета Ан-148-100В RA-61704 произошла из-за ошибочных действий
экипажа на этапе набора высоты в инструментальных метеоусловиях при недостоверных
показаниях приборной скорости, вызванных обледенением (закупоркой льдом) всех трех
ППД, что привело к потере контроля за параметрами полета самолета, переводу его на
пикирование и столкновению с землей. Авиационное происшествие относится к категории
потери управления в полете (LOC-I).
В ходе расследования выявлены системные недостатки в определении факторов
опасности и контроле уровня риска, неработоспособность системы управления
безопасностью полетов в авиакомпании и отсутствие контроля за уровнем подготовки
членов экипажа со стороны авиационных властей всех уровней, что привело к выдаче
свидетельств авиационного персонала и допуску к полетам экипажа, не в полной мере
удовлетворяющего квалификационным требованиям.
Наиболее вероятно, способствующими факторами47 явились:
спешка экипажа при подготовке к полету из-за позднего прибытия ВС из
предыдущего рейса и попытки «нагнать» время;
пропуск экипажем операции по включению обогрева ППД перед взлетом и
невыполнение раздела контрольной карты «ПЕРЕД ВЗЛЕТОМ», которым предусмотрен
контроль данного действия;
конструктивные особенности самолета Ан-148 в части наличия ограничений на
продолжительность работы обогрева ППД на земле48, приведшие в реальных условиях
эксплуатации к необходимости вынесения операций по контролю включения обогрева ППД
и соблюдения принципа «темной кабины» в отдельный раздел контрольной карты «ПЕРЕД
ВЗЛЕТОМ», который выполняется непосредственно перед началом разбега для взлета, что
создает дополнительные риски пропуска данных операций. В РЛЭ указанные действия
предусмотрены в разделе «НА ИСПОЛНИТЕЛЬНОМ СТАРТЕ»;
систематическое невыполнение экипажами авиакомпании принципа «темной
кабины» и требований РЛЭ, что способствовало «привыканию» к выполнению взлета с
наличием на КИСС аварийных и предупреждающих сообщений и не позволило выявить
факт невключения обогрева ППД. В аварийном полете перед взлетом на КИСС отображалось шесть предупреждающих сообщений, включая три сообщения об отсутствии
обогрева ППД;
конструктивные особенности самолета Ан-148, связанные с невозможностью
отключить отображение на КИСС ряда предупреждающих сообщений даже при
выполнении всего комплекса работ, предусмотренных ГПМО при обеспечении вылета с
отложенными дефектами;
низкая культура безопасности полетов в авиакомпании, что выразилось в:
систематической практике невнесения в бортовой журнал выявленных в
полете отказов, а также в выполнении полетов с неустраненными и/или не
включенными в перечень отложенных неисправностей отказами,
сопровождающимися соответствующими сообщениям на КИСС;
непринятии необходимых мер при выявлении по результатам экспрессанализа полетной информации предыдущих фактов несвоевременного включения
экипажами обогрева ППД;
неготовность экипажа к действиям при срабатывании сигнализации «СКОРОСТЬ
СРАВНИ» из-за непроведения соответствующей теоретической подготовки в
авиакомпании и невозможности отработать данную особую ситуацию на тренажерном
устройстве имитации полета и/или в ходе аэродромной тренировки и, как следствие,
невыполнение процедур, предусмотренных РЛЭ при срабатывании данной сигнализации;
отсутствие ФАП по сертификации тренажерных устройств имитации полета,
разработка которых предусмотрена Воздушным кодексом РФ;
выдача одобрения на имеющиеся тренажерные устройства имитации полета
самолета Ан-148 КТС ООО «ИФК Тренинг» и КТС ТЦ СПбГУ ГА без учета их фактических
возможностей по воспроизведению особых случаев в полете, предусмотренных РЛЭ, а
также положений ФАП-128;
отсутствие в РЛЭ самолета конкретных значений параметров полета (режим
работы двигателей, углы тангажа и атаки и так далее), которые необходимо выдерживать
при «отработке» экипажем сигнализации «СКОРОСТЬ СРАВНИ», а также отсутствие в
перечне особых случаев в полете ситуации с недостоверными показаниями приборной
скорости (Unreliable Airspeed Procedure);
повышенное психоэмоциональное напряжение членов экипажа на
заключительном этапе полета из-за неспособности разобраться в причинах колебаний
значений скорости и, как следствие, попадание КВС под влияние «туннельного эффекта» с
формированием доминанты контроля скорости по «своему» (левому) КПИ без комплексной
оценки параметров полета; недостаточная подготовка пилотов в области человеческого фактора, методов
контроля угроз и ошибок и управления ресурсами экипажа;
индивидуальные психологические особенности пилотов (для КВС – снижение
интеллектуальной и поведенческой гибкости, фиксация на собственной позиции с
неспособностью (невозможностью) «слышать» подсказки со стороны второго пилота; для
второго пилота – нарушение организованности и последовательности действий), которые в
стрессовой ситуации при отсутствии должного уровня управления ресурсами экипажа
вышли на первый план;
потеря работоспособности КВС в психологическом плане (психологический
ступор, psychological incapacitation), что привело к полной потере им пространственной
ориентировки и не позволило отреагировать на правильные подсказки и действия второго
пилота, в том числе при срабатывании предупреждения системы EGPWS типа PULL UP;
отсутствие в РПП авиакомпании критериев потери работоспособности в
психологическом плане, что не позволило второму пилоту предпринять более решительные
меры;
большая задолженность по ежегодным дополнительным отпускам за работу в
особых условиях, что могло привести к накоплению усталости и негативно повлиять на
работоспособность КВС;
не описанные в эксплуатационной документации особенности работы системы
управления самолетом в продольном канале в режиме реконфигурации при недостоверных
сигналах приборной скорости, связанные с двукратным увеличением в полетной
конфигурации передаточного коэффициента от колонки штурвала к рулю высоты и
постоянным отклонением руля высоты на пикирование (без отклонения штурвальной
колонки) в течение около 60 секунд, что уменьшило запас времени на распознавание
экипажем сложившейся ситуации.
